別記様式第２３号                                             
	３６		受理年月日	5.令和			年			月			日	
受理警察署						(     　   署)		5.令和			年			月			日	
   
許可証亡失・盗難届出書

       質屋営業法第８条第３項の規定により許可証を亡失し、又は盗み取られた旨届け出ます。
       質屋営業法第８条第４項の規定により許可証の再交付を申請します。
   
                                                                     　　年　　月　　日
              　 公安委員会　殿
                                                     申請者の氏名又は名称及び住所

			
			年		月		日	

氏　    　名

	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
	 
(漢 字)

営

業

所

名 　称

	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		

(漢 字)                                         

	           　　都道         　　　　 　　　市区                                  　　 府県         　　　 　　　　町村	

                               電話（　　　　）　　　　－　　　　番	

亡失又
は盗難
の日時
、場所	
日時

	
	
場所

	

	

	
     記載要領
           １  最上段の細枠内には記載しないこと。
           ２  数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。