別記様式第４号（第４条関係）
	１４		受理年月日	5.令和			年			月			日	
受理警察署						(     　   署)		5.令和			年			月			日	

                                  再交付申請書

       古物営業法第５条第４項の規定により許可証の再交付を申請します。

                                                                     　　年　　月　　日
              　 公安委員会　殿
                                                     申請者の氏名又は名称及び住所

	  1.古物商    2.古物市場主	
			
	3.昭和 4.平成 5.令和		年		月		日		

氏　    　名

	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
	
(漢 字)
	
	西暦	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	

	0	1	2	3	4	5				

住　　　　所

	          　　都道         　　　　 　　　市区
         　　 府県         　　　 　　　　町村	
	
 　　　　　 　　　電話（　　　　）　　　　－　　　　番（内線　　　　）	

代

表

者

氏 　  名
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
		
(漢 字)

住 　　所

	          　　都道         　　　　 　　　市区
                                    　
         　　 府県         　　　 　　　　町村	

         　 　　　電話（　　　　）　　　　－　　　　番（内線　　　　）	
行商をする者であるかどうかの別	  1.する　2.しない	

	

	
     記載要領
           １  最上段の細枠内には記載しないこと。
           ２  数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。