別記様式第１号その１(ア)（第１条の３関係）
	１１		受理年月日	5.令和			年			月			日	
受理警察署						(     　   署)		
許可証番号														許可年月日	5.令和			年			月			日	

                　　　古　物　商
                                      　　　　許可申請書
                　　　古物市場主

       古物営業法第５条第１項の規定により許可を申請します。

                                                                     　　年　　月　　日
              　 公安委員会　殿
                                                     申請者の氏名又は名称及び住所

	  1.古物商    2.古物市場主	

氏　　　　名

	
(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
	                                                  
(漢 字)                                         
	
法人等の種別	  1.株式会社　2.有限会社　3.合名会社　4.合資会社　5.その他法人　6.個人	

	西暦	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	

	0	1	2	3	4	5				

住　　　　所

	          　　都道         　　　　 　　　市区    
                                    　             
         　　 府県         　　　 　　　　町村	

  電話（　　　　）　　　－　　　　番（内線　　　）	

本(国)籍 (         )
	
行商をしようとする者であるかどうかの別	　1.する　2.しない	
主として取り
扱おうとする
	  01   02 衣　　類  03   04 自 動 車  05 自動二輪車･原付
  06   07 写真機類  08   09   10 道 具 類
  11 皮革･ｺﾞﾑ製品類  12 書　　籍  13 金 券 類         (いずれか1つに○を付けること)	

代

表

者

等
	種 　　別	  1.代表者    2.役　員    3.法定代理人           	

氏 　  名
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
		                                                 
(漢 字) 

	西暦	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	

		0	1	2	3	4	5				

住 　　所

	          　　都道         　　　　 　　　市区                        
         　　 府県         　　　 　　　　町村    	

  電話（　　　　）　　　－　　　　番（内線　　　）	

本(国)籍 (         )
	
     記載要領
           １  最上段及び太枠右側の細枠内には記載しないこと。
           ２  不要の文字は、横線で消すこと。
           ３  数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。

   別記様式第１号その１(イ)（第１条の３関係）                                   (   ／   )
	１２		受理年月日	5.令和			年			月			日	
受理警察署						(     　   署)	許可の種類	 1.古物商  2.古物市場主	
許可証番号														許可年月日	5.令和			年			月			日	

　

代

表

者

等
	種 　　別	  1.代表者    2.役　員    3.法定代理人            	
	
氏 　  名
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
		                                                   
(漢 字)                                            

	西暦	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	

		0	1	2	3	4	5				

住 　　所

	          　　都道         　　　　 　　　市区        　              
         　　 府県         　　　 　　　　町村     	

  電話（　　　　）　　　－　　　　番（内線　　　）	
本(国)籍 (         )

　

代

表

者

等
	種 　　別	　1.代表者    2.役　員    3.法定代理人            	
	
氏 　  名	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
		                                                   
(漢 字)                                            
                                                   	
		西暦	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	

		0	1	2	3	4	5				

住 　　所

	          　　都道         　　　　 　　　市区        　              
         　　 府県         　　　 　　　　町村     	

  電話（　　　　）　　　－　　　　番（内線　　　）	
本(国)籍 (         )

　

代

表

者

等
	種 　　別	　1.代表者    2.役　員    3.法定代理人            	
	
氏 　  名
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
		                                                   
(漢 字) 	
		西暦	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	
	
		0	1	2	3	4	5				

住 　　所
	          　　都道         　　　　 　　　市区     
         　　 府県         　　　 　　　　町村     	

  電話（　　　　）　　　－　　　　番（内線　　　）	
本(国)籍 (         )	
     記載要領
           １  最上段及び太枠右側の細枠内には記載しないこと。
           ２  数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。
   別記様式第１号その２（第１条の３関係）                         　   　　     (   ／   )
	１３		受理年月日	5.令和			年			月			日	
受理警察署						(     　   署)	許可の種類	 1.古物商  2.古物市場主	
許可証番号														許可年月日	5.令和			年			月			日	
所轄警察署						(     　   署)		
営業所等所在都道府県									

主

た

る

営

業

所

・

古

物

市

場	形　　態	  1.営業所あり  2.営業所なし  3.古物市場	
	
名　　称
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
		                                                    
(漢 字)                                     	

所 在 地

	（住所又は居所と同じ場合は、記載を要しない。）                          
             　　都道         　　　　 　　　市区                
            　　 府県         　　　 　　　　町村	

  電話（　　　　）　　　－　　　　番（内線　　　　）	

	  01   02 衣　　類  03   04 自 動 車  05 自動二輪車･原付
  06   07 写真機類  08   09   10 道 具 類
  11 皮革･ｺﾞﾑ製品類  12 書　　籍  13 金 券 類	

管

理

者

氏  名

	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
			                                                     
(漢 字)                                                    

	西暦	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	

	
			0	1	2	3	4	5				

住　所

	          　　都道         　　　　 　　　市区         
          　　府県         　　　 　　　　町村	

  電話（　　　　）　　　－　　　　番（内線　　　）	         
本(国)籍 (         )
   　	
     記載要領
           １  最上段及び太枠右側の細枠内には記載しないこと。
           ２  数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。
   別記様式第１号その３（第１条の３関係）               　　                (   ／   )
	１３		受理年月日	5.令和			年			月			日	
受理警察署						(     　   署)	許可の種類	 1.古物商  2.古物市場主	
許可証番号														許可年月日	5.令和			年			月			日	
所轄警察署						(     　   署)		
営業所等所在都道府県									

そ

の

他

の

営

業

所

・

古

物

市

場
	形　　態	  1.営業所あり  2.営業所なし  3.古物市場	

名　　称

	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
		                                                     
(漢 字)                                              

所 在 地

	（住所又は居所と同じ場合は、記載を要しない。）                         
             　　都道         　　　　 　　　市区    
                 府県         　　　 　　　　町村	

  電話（　　　　）　　　－　　　　番（内線　　　　）	

	  01   02 衣　　類  03   04 自 動 車  05 自動二輪車･原付
  06   07 写真機類  08   09   10 道 具 類
  11 皮革･ｺﾞﾑ製品類  12 書　　籍  13 金 券 類	

管

理

者

氏  名
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
			
(漢 字)        	

	西暦	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	

	
			0	1	2	3	4	5				

住　所

	          　　都道         　　　　 　　　市区         　             
          　　府県         　　　 　　　　町村	

  電話（　　　　）　　　－　　　　番（内線　　　）	          
本(国)籍 (         )
   　	
     記載要領
           １  最上段及び太枠右側の細枠内には記載しないこと。
           ２  数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。
　 別記様式第１号その４（第１条の３関係）

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

	

  1.用いる　2.用いない　
	
	送　　　信　　　元　　　識　　　別　　　符　　　号	

		

															

		

															

		

															

		

															

		

						
    記載要領
　　　　　１　数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。
          ２　送信元識別符号の英字は、点線を参考にして、活字体で記入すること。
          ３　送信元識別符号のうち誤読されやすいものには、適宜ふりがなをふること。
　　　　　４　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。