別記様式第９号（第７条関係）
	１６		受理年月日	5.令和			年			月			日	
受理警察署						(     　  署)	                                     　	

                                   返納理由書

                       第１項
       古物営業法第８条      の規定により許可証を返納します。
                       第３項

                                                                     　　年　　月　　日
             　  公安委員会　殿
                                                 　　届出者の氏名又は名称及び住所

	　1.古物商    2.古物市場主	
			
	3.昭和 4.平成 5.令和		年		月		日	

氏名
又は名称	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
	 
(漢 字)	

	 	
	4.平成　5.令和		年		月		日　	

	  1. 古物営業を廃止した。
  2. 許可が取り消された。
　3. 亡失した許可証を発見し、又は回復した。
  4. 許可証の交付を受けた者が死亡した。
  5. 許可証の交付を受けた法人が合併により消滅した。	
     記載要領
           １  最上段の細枠内には記載しないこと。
           ２  不要の文字は、横線で消すこと。
           ３  数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。