別記様式第１４号の２（第14条の２関係）                              　　    （   ／   ）
	１８		受理年月日	5.令和			年			月			日	
						( 　    　  署)		
    
仮設店舗営業届出書
   
     古物営業法第１４条第１項ただし書の規定により仮設店舗における営業の届出をします。
   
                                                                       年　　月　　日　  
    　　　　 　公安委員会　殿
         　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 届出者の氏名又は名称及び住所

			
			年		月		日	

氏　  　名

	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
	 
(漢 字)

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

	

１

	

日　時

			 5.令和		年		月		日 から 5.令和		 年		月		日まで	
			午前               　   午前
          　     時    分から       　   時    分まで
午後                 　 午後	

場　所

	         　　都道  　　  　　 　　　市区
        　　 府県    　　　 　　　　町村							
				（　　 　　　　　署）	

	

２

	

日　時

			 5.令和		年		月		日 から 5.令和		 年		月		日まで	
			午前               　   午前
          　     時    分から       　   時    分まで
午後                 　 午後	

場　所

	         　　都道  　　  　　 　　　市区
        　　 府県    　　　 　　　　町村							
				（　　 　　　　　署）	

	

３

	

日　時

			 5.令和 		年		月		日 から 5.令和		 年		月		日まで	
			午前               　   午前
          　     時    分から       　   時    分まで
午後                 　 午後	
		
場　所

	         　　都道  　　  　　 　　　市区
        　　 府県    　　　 　　　　町村							
				（　　 　　　　　署）	

	

４

	

日　時

			 5.令和		年		月		日 から 5.令和		 年		月		日まで	
			午前               　   午前
          　     時    分から       　   時    分まで
午後                 　 午後	

場　所

	         　　都道  　　  　　 　　　市区
        　　 府県    　　　 　　　　町村							
				（　　 　　　　　署）	

        記載要領
　　  　　 １　最上段及び太枠右側の細枠内には記載しないこと。
　　　 　　２　数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。