別記様式第6号(第13条、第81条関係)
　	※	受理年月日	　	※	受理番号	　	※	相続承認年月日	　	
相続承認申請書
　風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第7条第1項(同法第31条の23において準用する場合を含む。)の規定により相続の承認を申請します。

年　　月　　日　　
　　　　　　公安委員会殿
申請者の氏名及び住所　　　
　	
(ふりがな)
氏名又は名称	　	
	　	
住所	〒(　　　)

(　　　)　　　　局　　　　番	
(ふりがな)
営業所の名称	　	
	　	
営業所の所在地	〒(　　　)

(　　　)　　　　局　　　　番	
風俗営業の種別	法第2条第1項第　　号の営業	
許可年月日	年　　月　　日	許可番号	　	
(ふりがな)
被相続人の氏名	　	
	　	
被相続人の住所	　	
被相続人との続柄	　	被相続人の死亡年月日	年　　月　　日	
他の相続人の有無	　　有　　　　　　　　無	
現に風俗営業許可等又は特定遊興飲食店営業許可等を受けて営む営業	許可年月日	年　　月　　日	許可番号	　	
	営業所の名称及び所在地	　	
※風俗営業の種類	　	　	
※同時申請の有無	①有　　②無	※受理警察署長	　	
備考
　1　※印欄には、記載しないこと。
　2　「風俗営業の種別」欄には、風俗営業に係る相続の承認を申請する場合のみ記載すること。
3　「他の相続人の有無」欄は、該当する文字を○で囲むこと。
　4　「現に風俗営業許可等又は特定遊興飲食店営業許可等を受けて営む営業」欄は、申請に係る営業所以外の営業所において当該申請に係る公安委員会から現に風俗営業許可等又は特定遊興飲食店営業許可等を受けて営んでいる営業で、当該申請の日の直近の日に許可を受けたものについて記載すること。
　5　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。