別記様式第13号(第25条関係)
その1	※	受理年月日	　	※	認定年月日	　	
	※	受理番号	　	※	認定番号	　	

認定申請書

　風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第10条の2第2項の規定により認定を申請します。
年　　月　　日　　
　　　　　　公安委員会殿
申請者の氏名又は名称及び住所　　　　　　
　	
(ふりがな)
氏名又は名称	　	
	　	
住所	〒(　　　)
(　　　)　　　　局　　　　番　　	
(ふりがな)
法人にあつては、その代表者の氏名	　	
	　	
(ふりがな)
営業所の名称	　	
	　	
営業所の所在地	〒(　　　)
(　　　)　　　　局　　　　番　　	
風俗営業の種別	法第2条第1項第　　号の営業	
許可年月日	年　　月　　日	許可番号	　	
相続承認年月日	　　　　年　　月　　日	
合併承認年月日	　　　　年　　月　　日	

その2(A)(法第2条第1項第1号から第3号までの営業)	
営業所の構造及び設備の概要	建物の構造	　	
	建物内の営業所の位置	　	
	客室数	室	営業所の床面積	m2	
	客室の総床面積	m2	
	各客室の床面積	m2	m2	
		m2	m2	
	照明設備	　	
	音響設備	　	
	防音設備	　	
	その他	　	
※　風俗営業の種類	　	
※　兼業	　	
※　同時申請の有無	①　有　　②　無	※　受理警察署長	　	

その2(B)(法第2条第1項第4号の営業)	
営業所の構造及び設備の概要	建物の構造	　	
	建物内の営業所の位置	　	
	客室数	室	営業所の床面積	m2	
	客室の総床面積	
m2	各客室の床面積	m2	m2	
				m2	m2	
	照明設備	　	
	音響設備	　	
	防音設備	　	
	遊技設備	まあじやん台の台数	普通台	半自動台	全自動台	計	
			台	台	台	台	
		その他の遊技設備	　	
	その他	　	
※　風俗営業の種類	　	
※　兼業	　	
※　同時申請の有無	①　有　　②　無	※　受理警察署長	　	

その2(C)(法第2条第1項第5号の営業)	
営業所の構造及び設備の概要	建物の構造	　	
	建物内の営業所の位置	　	
	客室数	室	営業所の床面積	m2	
	客室の総床面積	
m2	各客室の床面積	m2	m2	
				m2	m2	
	照明設備	　	
	音響設備	　	
	防音設備	　	
	　法第二条第一項第五号の営業に係る遊技設備	区分	テーブル型	その他の型	計	
		スロットマシン等	台	台	台	
		テレビゲーム機	台	台	台	
		フリッパーゲーム機	台	台	台	
		ルーレット台等	台	台	台	
		その他の遊技設備	台	台	台	
		計	台	台	台	
	その他	　	
※　風俗営業の種類	　	
※　兼業	　	
※　同時申請の有無	①　有　　②　無	※　受理警察署長	　	
備考
　1　※印欄には、記載しないこと。
　2　その2(A)は法第2条第1項第1号から第3号までのいずれかの営業について認定を申請する場合に、その2(B)は同項第4号の営業について認定を申請する場合に、その2(C)は同項第5号の営業について認定を申請する場合に使用すること。
　3　「建物の構造」欄には、木造家屋にあつては平家建て又は二階建て等の別を、木造以外の家屋にあつては鉄骨鉄筋コンクリート造、鉄筋コンクリート造、鉄骨造、れんが造又はコンクリートブロック造の別及び階数(地階を含む。)の別を記載すること。

　4　「建物内の営業所の位置」欄には、営業所の位置する階の別及び当該階の全部又は一部の使用の別を記載すること。
　5　「照明設備」欄には、照明設備の種類、仕様、基数、設置位置等を記載すること。
　6　「音響設備」欄には、音響設備の種類、仕様、台数、設置位置等を記載すること。
　7　「防音設備」欄には、防音設備の種類、仕様等を記載すること。
　8　「その他」欄には、出入口の数、間仕切りの位置及び数、装飾その他の設備の概要等を記載すること。
　9　法第2条第1項第3号の営業にあつては、その2(A)の「各客室の床面積」欄には、各客
席の床面積を記載すること。
○10　その2(B)の「その他の遊技設備」欄には、まあじやん台及び法第4条第4項に規定する
営業に係る遊技機以外の遊技設備について、その種類、型式及び台数を記載すること。
○11　その2(C)の「スロットマシン等」欄には、スロットマシンのほか、メダルゲーム機に
ついて記載すること。
○12　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
○13　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。