別記様式第17号(第41条関係)
その1	※	受理年月日	　	※	交付年月日	　	
	※	受理番号	　	※	交付番号	　	

店舗型性風俗特殊営業営業開始届出書

　風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第27条第1項の規定により届出をします。

年　　月　　日　　

　　　　　　公安委員会殿

届出者の氏名又は名称及び住所　
　	
(ふりがな)
氏名又は名称	　	
	　	
住所	〒(　　　)

(　　　)　　局番　	
本籍・国籍	　	
生年月日	年　　月　　日生	
　　法人にあつては、その代表者	(ふりがな)
氏名	　	
		　	
	住所	〒(　　　)

(　　　)　　局番　	
	本籍・国籍	　	
	生年月日	年　　月　　日生	
(ふりがな)
営業所の名称	　	
	　	
営業所の所在地	〒(　　　)

(　　　)　　局番　	
店舗型性風俗特殊営業の種別	法第2条第6項第　　号の営業	
その2	
営業所の構造及び設備の概要	建物の構造	　	
	建物内の営業所の位置	　	
	個室等の数	室	営業所の床面積	m2	
	個室等の総床面積	m2	各個室等の床面積	m2	m2	
				m2	m2	
	令第2条第2号の興行場に係る個室の隣室又はこれに類する施設の床面積	m2	
	その他	　	
　　営業所における業務の実施を統括管理する者	(ふりがな)
氏名	　	
		　	
	住所	〒(　　　)

(　　　)　　　局番　	
	本籍・国籍	　	
	生年月日	年　　月　　日生　　　　	
営業を開始しようとする年月日	年　　月　　日　　　　　	
※地区	①禁止地区内　　　　②禁止地区外	
備考
　1　※印欄には、記載しないこと。
　2　「本籍・国籍」欄には、日本国籍を有する者は本籍を、日本国籍を有しない者は国籍を記載すること。
　3　「建物の構造」欄には、木造家屋にあつては平家建て又は二階建て等の別を、木造以外の家屋にあつては鉄骨鉄筋コンクリート造、鉄筋コンクリート造、鉄骨造、れんが造又はコンクリートブロック造の別及び階数(地階を含む。)の別を記載すること。
　4　「建物内の営業所の位置」欄には、営業所の位置する階の別及び当該階の全部又は一
部の使用の別を記載すること。
　5　「個室等の数」欄、「個室等の総床面積」欄及び「各個室等の床面積」欄には、法第2条第6項第1号、第2号及び第4号の営業にあつては個室について、同項第3号の営業に
あつては客が在室することとなる個室又は客席について、同項第5号の営業にあつては当該物品を販売し、又は貸し付ける場所について、同項第6号の営業のうち面会の申込みを取り次ぐものにあつては異性が姿態を見せる場所及び異性の姿態又はその画像を見る場所について、同号の営業のうち面会する機会を提供するものにあつては面会する場所について記載すること。
　6　「その他」欄には、次の事項を記載すること。
　　(1)　法第2条第6項第1号及び第2号の営業にあつては、個室の構造及び設備の概要等
　　(2)　法第2条第6項第3号の営業にあつては、個室、客席、舞台等の構造及び設備の概要等
　　(3)　法第2条第6項第4号の営業にあつては、施設の概要(食堂(調理室を含む。)及びロビーの床面積を含む。)、個室の構造及び設備の概要等
　　(4)　法第2条第6項第6号の営業のうち面会の申込みを取り次ぐものにあつては異性が姿態を見せる場所及び異性の姿態又はその画像を見る場所の、同号の営業のうち面会する機会を提供するものにあつては面会する場所の構造及び設備の概要等
　7　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
　8　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。