別記様式第24号(第50条、第51条、第57条、第68条関係)
　	※	受理年月日	　	※	受理番号	　	※	除去年月日	　	
標章除去申請書	
　風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律	第31条第2項(第31条の5第3項及び
第31条第3項(第31条の5第3項及び
第31条の16第2項
第31条の16第3項	
第31条の6第3項において準用する場合を含む。)
第31条の6第3項において準用する場合を含む。)

	の規定により標章の取り除きを申請しま	
す。
年　　月　　日　　

　　公安委員会殿

申請者の氏名又は名称及び住所　　　　　

　	
(ふりがな)
氏名又は名称	　	
	　	
住所	〒(　　　)

(　　　)　　　局番	
(ふりがな)
法人にあつては、その代表者の氏名	　	
	　	
被処分者の氏名又は名称及び住所	　	
処分に係る営業所の名称及び所在地	　	
営業の種別	　	
営業の停止の期間	　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　年　　　月　　　日まで	
申請理由	　	
備考
　1　※印欄には、記載しないこと。
　2　「申請理由」欄には、法第31条第2項各号(第31条の5第3項及び第31条の6第3項において準用する場合を含む。)、同条第3項(第31条の5第3項及び第31条の6第3項において準用する場合を含む。)、法第31条の16第2項各号又は同条第3項のいずれに該当するかが明確に分かるように記載すること。
　3　不要の文字は、横線で消すこと。
　4　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
　5　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。