別記様式第9号(第17条関係)
　	※受理年月日	　	※受理番号	　	

責任者選任届出書

　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第14条第1項に規定する責任者として下記の者を選任したので暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律施行規則第17条第1項の規定により届出をします。
年　　月　　日　

　千葉県公安委員会　殿

届出者の氏名又は名称　
　

記	
　	届出者	事業所の所在地	　	　	
		業種	　		
		氏名又は名称	　		
	責任者	(ふりがな)
氏名	　		
		生年月日	年　　月　　日　		
		役職名	　		
		連絡先	　
電話 　（　　）		
		選任年月日	年　　月　　日　		
備考　※印欄には記載しないこと。	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。