年　　月　　日　

　警察署長　様

住　所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　道路交通法施行規則（昭和３５年総理府令第６０号）第１条の５第２項の規定により、同項の確認を申請します。	
確認を受けようとする原動機を用いる身体障害者用の車の利用者	住所
	
	氏名	
利用者以外の者が申請する場合	（利用者との続柄）
	
理由		
確認を受けようとする原動機を用いる身体障害者用の車	車の名称	
	型式	
	製品番号	
	　大きさ
　長さ　　　　　センチメートル
　幅　　　　　　センチメートル
　高さ　　　　　センチメートル	
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。