年　　月　　日　

　警察署長　様

住　所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　道路交通法施行規則（昭和３５年総理府令第６０号）第１条第２項第１号の規定に基づき、同号の確認を申請します。	
確認を受けようとする原動機を用いる乳母車の利用者	住所	
	氏名
	
確認を受けようとする原動機を用いる乳母車	乳母車の名称	
	型式	
	製品番号	
	　　大きさ
　　長さ　　　　　　センチメートル
　　幅　　　　　　　センチメートル
　　高さ　　　　　　センチメートル	
特定の経路を通行させることその他の特定の通行方法の内容		
　備考　申請者の氏名は、申請者が法人であるときは、その名称及び代表者の氏名とする。