第１号様式（第４条第１項）
（その１）
特定金属類取扱業許可申請書

年　　月　　日

　　千葉県公安委員会　様

　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　
　千葉県特定金属類取扱業の規制に関する条例第３条の規定により、特定金属類取扱業の許可を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
種別	１　　個人　　　２　　法人	
氏名又は名称	(ふりがな)	

	
生年月日	年　　　　　月　　　　　日	
住所又は居所	　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　　市区
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　　町村	

　　	
法人にあっては、その代表者	氏名	(ふりがな)	

	
	生年月日	年　　　　　月　　　　　日	
	住所	　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　　市区
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　　町村	

	
行商をしようとする者であるかどうかの別	１　する　　　２　しない	
注　数字を付した欄は、該当するものに丸印を記入すること。
（その２）

県内に設ける営業所のうち、
主たる営業所	名称	(ふりがな)	
		　　　　 　　　　　	
	所在地	(住所又は居所と同じ場合は、記載を要しない。)

　　　　　　　　　　　　　　　市（町・村）

	
	連絡先	電話（　　　　　）　　　　　　―　　　　　　　　	
県内に営業所を設けない場合は、県内において行商しようとする区域のうち、主な区域の名称	警察署の管轄区域	
その他の営業所	①	名称	(ふりがな)	
			　　　　　 　　　　　	
		所在地	(住所又は居所と同じ場合は、記載を要しない。)

　　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　　市区
　　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　　町村

	
		連絡先	電話（　　　　　）　　　　　　―　　　　　　　　	
	②	名称	(ふりがな)	
				
		所在地	(住所又は居所と同じ場合は、記載を要しない。)

　　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　　市区
　　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　　町村

	
		連絡先	電話（　　　　　）　　　　　　―　　　　　　　　	
注　各欄に記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。

（その３）

　　法　　人　　の　　役　　員　　	①	氏名	(ふりがな)	
			　　　　　 　　　　　	
		生年月日	年　　　　　月　　　　　日	
		住所	　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　　市区
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　　町村	

　	
	②	氏名	(ふりがな)	
			　　　　　 　　　　　	
		生年月日	年　　　　　月　　　　　日	
		住所	　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　　市区
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　　町村	

　	
	③	氏名	(ふりがな)	
			　　　　　 　　　　　	
		生年月日	年　　　　　月　　　　　日	
		住所	　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　　市区
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　　町村	

　	
注　各欄に記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。