第３号様式（第６条第４項）
（その１）
氏名等変更届出書

年　　月　　日

　　千葉県公安委員会　様

　　　　　　　　　　　　　　届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　特定金属類取扱業の許可を受けた事項について変更があったので、千葉県特定金属類取扱業の規制に関する条例第７条第２項の規定により、関係書類を添えて次のとおり届出をします。
許可番号	千葉県公安委員会第　　　　　　　　　　　　　　　　号	
氏名又は名称	(ふりがな)	

　氏名等及び住所等並びに行商に関する変更事項
変更年月日	年　　　月　　　日	
変　　更　　前	氏名又は名称	(ふりがな)	

	住所又は居所	　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　　市区
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　　町村	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	行商をする者であるかどうかの別	１　する　　２　しない	
変　　更　　後	氏名又は名称	(ふりがな)	

	住所又は居所	都道　　　　　　　　　　　　市区
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　　町村	

	
	行商をする者であるかどうかの別	１　する　　２　しない	
注　
　１　数字を付した欄は、該当するものに丸印を記入すること。
　２　各欄に記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。

（その２）
　法人の代表者等に関する変更事項
変更年月日	年　　　　　月　　　　　日	
代　　表　　者　　等	変　　　更　　　前	種別	１　代表者　２　役員	
		氏名	(ふりがな)	
				
		生年月日	年　　　　　月　　　　　日	
		住所	　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　　市区
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　　町村	

	
	変　　　更　　　後	種別	１　代表者　２　役員	
		氏名	(ふりがな)	
				
		生年月日	年　　　　　月　　　　　日	
		住所	　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　　市区
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　　町村	

　	
注　
　１　数字を付した欄は、該当するものに丸印を記入すること。
　２　各欄に記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。

（その３）
　県内に有する営業所のうち主たる営業所又は県内において行商をする区域のうち主な区域に関する変更事項
変更年月日	年　　　　　月　　　　　日	
変　　　更　　　前	県内に有する営業所の
うち、主たる営業所	名称	(ふりがな)	
				
		所在地	　　　　　　　　　　市（町・村）

	県内に営業所を有しない場合は、県内において行商をする区域のうち、主な区域の名称	警察署の管轄区域	
変　　　更　　　後	県内に有する営業所の
うち、主たる営業所	名称	(ふりがな)	
				
		所在地	　　　　　　　　　　市（町・村）

	連絡先	電話（　　　　　）　　　　　　―	
	県内に営業所を有しない場合は、県内において行商をする区域のうち、主な区域の名称	警察署の管轄区域