第４号様式（第７条第１項）
廃業等届出書

年　　月　　日
　　千葉県公安委員会　様

　　　　　　　　　　　　　　届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

　千葉県特定金属類取扱業の規制に関する条例第８条各号のいずれかに該当することと
なったので、同条の規定により、次のとおり届出をします。
許可番号	千葉県公安委員会第　　　　　　　　　　　　　　　　号	
特定金属類取扱業者の氏名又は名称	(ふりがな)	

特定金属類取扱業者の住所又は居所	　　　　　　　都道　　　　　　　　　　　　市区
　　　　　　　府県　　　　　　　　　　　　町村	

	
廃業等の年月日	　　　　年　　　　　月　　　　　日	
		
廃業等の事由	１　許可を受けた者が死亡した。

２　許可を受けた法人が合併により消滅した。

３　許可を受けた法人が破産手続開始の決定により解散した。

４　許可を受けた法人が合併及び破産手続開始の決定以外の理由により解散した。

５　特定金属類取扱業を廃止した。	
　注　数字を付した欄は、該当するものに丸印を記入すること。