第８号様式（第１６条第１項）
毀損等届出書

年　　月　　日
　　千葉県公安委員会　様

　　　　　　　　　　　　　　届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

　千葉県特定金属類取扱業の規制に関する条例第１４条第２項の帳簿等又は電磁的方法による記録の毀損若しくは亡失又は滅失をしたので、同条の規定により、次のとおり届け出ます。
許可番号	千葉県公安委員会第　　　　　　　　　　　　　　　　号	
氏名又は名称	(ふりがな)	

毀損等に係る
営業所の名称	(ふりがな)	

毀損等に係る
年月日	　　　　年　　　　　月　　　　　日	
		
届出の事由	１　帳簿等又は電磁的方法による記録を毀損した。

２　帳簿等又は電磁的方法による記録を亡失した。

３　帳簿等又は電磁的方法による記録が滅失した。	
　注　数字を付した欄は、該当するものに丸印を記入すること。